[의약뉴스] “실손보험, 문 케어에 맞춰 상품 개편해야”

내가만드는복지국가 김종명 팀장...법정본인부담금 제외 주장

‘문재인 케어’로 불리고 있는 정부의 건강보험 보장성 강화대책에 따라 실손의료보험 상품의 구조를 개편해야한다는 의견이 제기됐다. 특히 실손보험의 보장범위에서 법정본인부담금을 제외해야한다는 지적이다.

내가만드는복지국가 김종명 의료팀장(가정의학과 의사, 사진)는 최근 대한의사협회 의료정책연구소에서 발간한 ‘의료정책포럼’에 ‘문재인케어 이후 실손의료보험의 개편방안’이라는 기고를 통해 이 같이 밝혔다.

건강보험 보장성 강화를 앞세운 문재인 케어는 필연적으로 실손보험 개편논의를 촉발하고 있는 상황이다. 이로 인해 문재인 정부도 ‘민간 실손보험이 건강 보험으로부터 받는 반사이익분만큼 실손보험료 인하를 유도’하겠다는 약속을 한 상태로, 정부의 기조는 건강보험 보장성 확대는 실손보험료 부담 감소로 이어져야한다는 것이다.

한국보건사회연구원에 따르면 민간실손 보험사는 지난 박근혜 정부시절 시행한 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 얻은 반사이익의 규모가 5년간 1조 5244억 원에 이르고, 문 케어를 시행하기 위해 향후 5년간 30조 6000억원의 재원이 건강보험에 신규 투입되면 보험사가 얻을 반사이익은 5년간 3조 8000여억원에 이를 것이라는 국회 예산처의 분석도 제시된 상황이다.

김종명 팀장은 “실손보험은 국민건강보험 진료비의 환자부담금(법정본인부담금+비급여본인부담금)을 보장해주는 상품이므로 건강보험 보장 확대는 보험사의 이익을 증가시킨다”며 “건강보험 보장성 확대가 보험사의 이득으로 돌아가는 것이 아니라 보험료 감소로 이어져야 한다”고 밝혔다.

김 팀장은 “그러나 실손보험료를 인하하는 방안은 쉽지 않을 것으로 보이는데, 보험사는 실손보험의 위험 손해율이 130% 내외에 이르고 있어 오히려 실손보험 판매로 손실을 보고 있다고 주장하며 반사이익의 실체는 없다고 주장하고 있기 때문”이라며 “이론적으로는 분명히 보험사가 반사이익을 얻고 있는 것은 사실이지만, 현실에서는 보험사가 손실의 규모를 상대적로 줄였을 뿐이라고 항변하고 있다”고 전했다.

실손보험의 손해율은 상품 종류에 따라 다르게 나타는데 2009년 10월 표준화 이전 판매된 실손보험은 자기본인부담률이 0%로 전액 보장해주는 상품으로, 평균 손해율은 134.9%로 매우 높았다. 표준화이후 상품에는 10% 자기본인부담률이 부과되었고, 이 상품의 손해율은 123.6%로 낮아진 상태이다.

김종명 팀장은 “이처럼 보험사가 주장하는 것처럼 실손보험의 높은 손해율은 도덕적 해이라는 현상으로 드러나고 있지만, 도덕적 해이의 근본적 이유는 실손보험의 보장을 과도하게 높게 설정한 잘못된 상품구조에 있다”며 “실손보험의 높은 손해율을 해결하기 위해서는 상품의 구조개편이 필수적인 이유”라고 지적했다.

김 팀장은 “문재인 정부는 보건복지부가 실손보험 상품개편에 개입할 수 있는 방안을 추진 중으로, 국민건강보험과 민간의료보험 연계에 관한 법률을 통해 실손보험의 실태를 파악하고 공·사보험간의 보장범위를 조정하려는 것”이라며 “문 케어는 건강보험 보장확를 목표로 하고 있으므로, 이에 맞추어 실손보험 상품도 개편될 필요가 있다”고 강조했다.

김종명 팀장은 실손보험 개혁과제로 ▲실손보험의 보장범위를 조정해 건강보험과의 관계 재정립 ▲실손보험 상품구조 개편을 꼽았다.

김 팀장은 “기존 실손보험 상품은 법정본인부담금과 비급여본인부담금을 모두 보장해 주는 방식으로 설계돼 있어 대부분의 비급여가 단계적으로 건강보험에 편입됨에 따라 실손보험의 영역도 재조정될 필요가 있다”며 “문 케어는 비급여의 건강보험 편입 및 보장성 확와 함께 실손보험의 반사이익을 막고, 실손보험이 건강보험 재정에 미치는 영향을 차단하기 위한 책을 준비 중에 있다”고 밝혔다.

이어 그는 “공·사보험 연계법을 제정해 공·사보험 간의 보장범위를 조정하겠다는 의미”라며 “복지부는 OECD의 권고와 같이 실손보험이 의료의 과 이용을 초래할 우려를 차단하고, 불필요한 의료비 증가를 억제하기 위해 실손보험의 법정본인부담 보장을 제외하는 방안을 준비 중에 있는 것으로 보인다”고 전했다.

또 그는 “지금 실손보험의 구조에서는 실손보험료 인하는 어려운데 상품 개편이 없다면 보험료 인하보다는 보험료 인상폭을 조금 줄이는 정도에 그칠 수밖에 없다”며 “이미 실손보험의 손해율이 130% 내외로 높기 때문”이라고 말했다.

금융위원회는 지난해 4월 기존 실손보험을 기본형과 특약형으로 개편했다. 기존의 실손보험 상품을 기본형과 특약 1, 2, 3으로 구분했는데 특약 1은 도수치료와 체외충격파 증식치료, 특약 2는 비급여주사제, 특약 3은 비급여 MRI가 해당된다. 기본형은 자기본인부담률을 20%, 특약형은 30%로 자기본인부담률을 높였다.

김종명 팀장은 “건강보험 보장 확대 시에 기존 실손보험상품에서 보험료인하가 쉽지 않겠지만, 새로운 실손 상품구조에서는 상대적으로 보험료인하가 가능해진다”며 “일례로, 문 케어가 추진되었다고 가정할 때, 기본형 부문의 보험료는 인하가 가능할 것이지만 도수치료를 주로 보장하는 상품인 특약 1은 문재인 케어에서도 여전히 비급여로 남게 되므로 보험료인 하는 어려울 것”이라고 전했다.

김 팀장은 “특약 2와 3도 상당부분은 예비 급여로 편입되므로 문 케어의 혜택으로 보험료 인하가 가능할 수 있다”며 “이처럼 실손보험 상품을 개편한 후에 문 케어로 인한 실손보험료 인하가 가능한 구조”라고 지적했다.

그는 이어, “여전히 남는 문제가 있는데 새로 개편한 상품 은 신규가입자에게만 적용될 뿐 기존 가입자에게는 적용되지 않기 때문”이라며 “기존 가입자를 신규 상품으로 계약을 적극적으로 전환토록 유도하는 것이 필요하다. 즉, 문 케어로 인한 보장성 확로 실손 의료보험료 인하로 연결되기 위해서는 기존 가입자가 신규 상품으로 이동하는 조건에서 이뤄질 수 있음을 알리고 계약 전환을 유도해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 김종명 팀장은 “문재인 정부는 건강보험의 보장확대가 국민의 실손보험료 부담 인하로 연결될 수 있도록 하겠다고 약속했다”며 “이를 위해서는 잘못된 실손보험 상품의 정 상화가 동반돼야 한며, 그 핵심은 실손보험의 보장범위에서 법정본인부담금은 제외하는 것과 문 케어 추진에 따른 실손보험 상품의 구조를 개편하는 것”이라고 밝혔다.

김 팀장은 “국민의 실손보험료 부담은 줄이는 대신, 그 실손보험료는 국민건강보험의 보험료 인상으로 전환해 문재인 케어의 성공적인 실행으로 이어지는 방안을 적극적으로 모색해야 할 시점”이라고 덧붙였다.

* 출처 ; 의약뉴스 http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=180904